Un rapport de l’Agence de sûreté nucléaire révèle que six patients du centre Léon Bérard ont été irradiés avec des doses trop fortes. Un incident sans conséquence pour leur santé assure le centre de lutte contre le cancer.
Publié le 13 juin dernier, le rapport annuel de l’Agence de sûreté nucléaire d’Auvergne-Rhône-Alpes, portant sur l’année 2022, révèle un incident de niveau 2+ survenu lors de séances de radiothérapie au sein du centre Léon-Bérard. Autrement dit un "événement occasionnant ou susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou fonction" d’un patient selon l’échelle ASN-SFRO, composée de 7 échelons, et qui permet de hiérarchiser en fonction de leur gravité des événements survenus en radioprotection.
D’après ce rapport, six patients traités en 2022 par irradiation corporelle totale ont été affectés par "une dérive de l’étalonnage du dispositif de mesure de la dose délivrée". Il s’agit de trois adultes et trois enfants traités après une greffe de moelle osseuse. Dans un communiqué, le centre Léon-Bérard précise que cet événement survenu entre septembre et novembre 2022 a été mis au jour lors d’un contrôle interne réalisé "en raison d’un doute sur des résultats de mesure jugés inhabituels".
Quelle conséquence pour les patients ?
"Une dose un petit peu plus forte a été administrée. Ce n’est pas un non-événement dans le sens où il y a un écart de dose, mais ce n’est pas un événement significatif pour les malades. Il n’y a pas de toxicité aggravée pour eux", souligne toutefois auprès de Lyon Capitale le Dr Line Claude. Ajoutant que les patients ont néanmoins été informés de cette erreur, puis suivi de "manière régulière par le département de radiothérapie du CLB" . Coordinatrice adjointe du département de radiothérapie au Centre Léon-Bérard, le Dr Claude précise que l’un des "lecteurs" posés sur le patient, qui permettent de mesurer les doses administrées, envoyait de mauvaises informations. En raison d’une variation de l’étalonnage, "le lecteur nous disait que l’on n’avait pas irradié assez", explique-t-elle. D'après le CLB, cet écart par rapport à la dose prescrite serait de l'ordre de 0,8 à 1,5 Gray, une unité permettant d'exprimer la dose de rayons en radiothérapie.
"L’écart de dose n’est pas suffisant pour qu’il y ait des conséquences cliniques pour les patients"
Dr Line Claude, coordinatrice adjointe du département de radiothérapie au Centre Léon-Bérard
Depuis cet incident "un deuxième système de contrôle a été mis en place pour vérifier systématiquement qu’il n’y a pas d’écart", assure cette responsable du centre Léon-Bérard. Si seulement six patients ont été affectés par cette erreur, finalement "sans conséquence", mais qui devait bénéficier à "l’amélioration continue de la qualité" du service de radiothérapie, d’après le Dr Line Claude c’est que "très peu de patients sont concernés" par cette méthode d’irradiation. "On parle de 30 à 40 irradiations par an sur 3500 traitements. Ce n’est pas de la radiothérapie tout venant", insiste la médecin, précisant que ce type de technique permet "dans le cadre du conditionnement d’une greffe de détruire la moelle osseuse préexistante pour que celle du donneur prenne la place".
En 2022, d’autres événements, classés niveau 1 cette fois-ci, donc sans conséquence cliniques, sont survenus dans plusieurs centres de radiothérapie de la région Auvergne-Rhône-Alpes, affectant près de 150 patients.
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