Georges Képénékian, chirurgien à Lyon : "Nous devons investir de manière stratégique et massive la question de la prévention"

Débats & opinions. Georges Képénékian est chirurgien urologue, ancien maire (Progressistes et Républicains) de Lyon. Dans un livre qu’il a codirigé, "Hippocrate et les territoires" (L’Aube, 2021), il invite à revenir aux fondements de la médecine, celle de la santé globale qui agrège l’homme, l’animal et la dimension environnementale. Avec cette question en suspens : et si les villes dessinaient la santé de demain ?

Lyon Capitale : Que recouvre le terme de "santé globale" ?
Georges Képénékian : C’est, comme l’a écrit en 1946 l’Organisation mondiale de la santé, un état de complet bien-être physique, mental et social et qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. L’idée qui préside à ce concept de santé globale ne fait, en réalité, que reprendre le projet exposé, quatre-vingts ans plus tôt, par le Lyonnais Claude Bernard qui consistait à "conserver la santé et guérir les malades".

Le concept prend donc en compte l’idée de prévention ?
Exactement. La santé globale pourrait se résumer à l’adage "mieux vaut prévenir que guérir". Il faut considérer le soin comme un aval et penser en amont, c’est-à-dire considérer que l’état malade peut être prévenu. La santé globale doit intégrer l’homme, l’animal – 65 % des maladies infectieuses étant d’origine animale – et la dimension environnementale. La santé globale, en définitive, c’est affirmer que l’homme fait partie d’un écosystème constitutif d’un tout unique. C’est ce qui relie les vivants dans toute leur étendue. C’est aussi considérer que les politiques de santé doivent irradier dans toutes les politiques publiques : transports, urbanisme, pauvreté, culture, alimentation, etc. Nous devons avoir une nouvelle approche, investir de manière stratégique et massive la question de la prévention.

"Seulement 45 % de la population arrive en bonne santé à l’âge de 65 ans"

Une approche au niveau des territoires, telle est l’idée de votre livre. Quel rôle peuvent justement avoir les villes dans cette santé globale ?
Les pouvoirs locaux vont jouer un rôle majeur dans les politiques de santé. Les villes sont amenées, je le crois résolument, à dessiner la santé de demain. Par mes fonctions électives, j’ai appris la nature des liens entre les villes et la santé : c’est la qualité de l’air que l’on respire, de l’eau que l’on boit, de l’habitat, de l’accès aux équipements favorisant l’activité physique. À cet égard, les territoires disposent d’une responsabilité particulière par leur connaissance, au plus près, des populations. Il s’agit de créer un environnement favorable à la santé. L’enjeu est aussi de développer une culture de la santé publique chez les élus, ceux qui décident mais aussi au sein de la population. Mes expériences d’adjoint et de maire de Lyon m’amènent à plaider pour une gouvernance partagée, décentralisée, des politiques de santé publique, sur la base du retour d’expérience des acteurs locaux dans chaque bassin de vie. La santé doit être au cœur des projets métropolitains.

C’est donc bien l’ "écologisation" des villes, dont parle la médecin Elisabete Weiderpass, actuelle directrice du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), basé à Lyon, qui peut améliorer la santé publique ?
Je suis convaincu que les territoires, car ils sont le lieu de proximité, sont le bon niveau. La population mondiale atteindra dix milliards d’habitants d’ici 2050 et 75 % de cette population vivra dans les villes d’ici 2030. Mais quand Lyon, via son maire, décrète l’état d’urgence climatique en disant que c’est le dernier mandat pour réussir, c’est à côté de la plaque. Ça n’entraîne personne. Il faut prendre les individus par la main. Être punitif ne fait pas adhérer les gens à votre projet, ce n’est pas en disant : "Je ne vous soigne pas si vous n’êtes pas vacciné !" On ne peut pas déclarer qu’on va faire de Lyon une exception écologique et imposer une limitation de vitesse à 30 km/h pour éviter la pollution alors que 200 000 voitures entrent et sortent dans Lyon tous les jours. Une ville ne doit ni être un enfermement ni un îlot, elle s’inscrit dans un territoire plus large. Il faut trouver la bonne méthode pour embarquer tout le monde et faire qu’une opinion publique se mette en mouvement sur ces questions.

La médecine occidentale établit un diagnostic et soigne des malades quand la médecine orientale est un système global de santé de prévention des personnes. Assiste-t-on à un basculement du système de santé dans les sociétés occidentales ?
Parfaitement. Nous sommes à un tournant de l’histoire. Nous devons transformer notre système de santé pour passer du tout curatif à l’action préventive. Je vous rappelle que l’OMS a introduit la médecine traditionnelle chinoise dans la pharmacopée mondiale après des décennies de batailles entre les deux médecines. La santé, c’est l’air que l’on respire, c’est l’eau que l’on boit, ce sont les aliments que l’on mange. L’obésité, pour ne prendre que cet exemple, n’est pas due au hasard : la calorie la moins chère à produire reste quand même le sucre. Et on ne peut pas dissocier l’obésité de l’état de pauvreté : les pauvres ne mangent pas comme les riches. Et l’écart d’espérance de vie est redoutable.

"Quand Lyon, via son maire, décrète l’état d’urgence climatique en disant que c’est le dernier mandat pour réussir, c’est à côté de la plaque"

Les inégalités de santé sont très marquées. Quel en est l’exemple le plus révélateur ?
Entre le premier décile et le dernier décile de revenus, il y a 13 ans d’écart d’espérance de vie entre les 5 % les plus pauvres, dont le revenu moyen est de 470 euros par mois, et les 5 % des plus riches, dont le revenu moyen en France est de 5 800 euros par mois. Un homme pauvre a une espérance de vie à la naissance de 71,7 ans quand le riche a une espérance de vie de 84,4 ans (80 ans et 88,3 ans pour les femmes). 13 ans, vous imaginez ! Et on a inscrit sur les frontispices des bâtiments “liberté, égalité, fraternité”...

La pandémie a-t-elle accentué ces inégalités ?
Les confinements ont effectivement mis en exergue les inégalités de santé liées aux logements et à la configuration des espaces urbains. Les habitants de Vaulx-en-Velin n’ont pas vécu le confinement de la même manière que les habitants des monts d’Or. La crise de la Covid-19 a aussi mis au jour les déséquilibres des métropoles : la mortalité a été plus élevée dans les quartiers défavorisés que dans les banlieues favorisées ou dans les centres-villes. L’Ouest et le Nord accusent une surmortalité de près de 30 % due aux cancers.

Est-ce que le fait que la gestion de la vaccination ait été nationale a pu poser des difficultés à l’échelle locale ?
La vaccination par catégories d’âge a mis en évidence, de façon flagrante, les obstacles d’une gestion identique de la campagne nationale de vaccination, sans prendre en considération la pyramide des âges par département. Il aurait fallu faire de la "microchirurgie territoriale", pour reprendre l’expression de Vincent Aubelle qui a dirigé avec moi Hippocrate et les territoires. Il faut bien comprendre qu’un corps est constitué de milliards de cellules, que chaque cellule est entourée d’une membrane, qu’elle a son petit appareillage de production d’énergie mais qu’elle communique avec sa voisine, ça s’appelle l’osmose. Ce que je veux dire par là, c’est que cette notion du vivant est globale. Or, l’invisible Covid-19 a montré une chose que nous avons fait semblant de ne pas voir : le "je" a remplacé le "nous" dans notre société.

Pendant la crise, des reproches ont été entendus à propos des agences régionales de santé (ARS), "inadaptées à l’urgence sanitaire" et déconnectées des territoires. Quelle est votre analyse ?
Elles ont pu, à une certaine époque, être un peu éloignées du terrain, oui. Le système sanitaire, toutes choses égales d’ailleurs, a néanmoins tenu, il a été résilient. L’État a construit la stratégie sanitaire et les ARS l’ont mise en œuvre en mobilisant les structures concernées publiques et privées : peut-être pas toujours assez avec tous les autres acteurs ? On peut aussi imaginer des engagements plus volontaires des collectivités, comme un certain nombre l’ont fait, sans attendre tout de l’État.

"Une ville ne doit ni être un enfermement ni un îlot"

Le XIXe siècle a été celui des grandes découvertes scientifiques qui fondèrent l’hygiénisme municipal. Quel sera le XXIe siècle ?
Le génie des hygiénistes a été de comprendre, sans avoir les notions scientifiques. Quand John Snow, en 1854, convainc les autorités de fermer une fontaine publique, persuadé que le choléra se transmet par l’eau, il ne connaît rien au vibrion cholérique. Quand le préfet Vaïsse décide d’installer des égouts en zone urbaine, Lyon devient l’une des villes où la mortalité infantile périnatale est la plus faible. Quand Soufflot, à l’Hôtel-Dieu, a eu l’idée d’élever un grand dôme, qui doit permettre d’évacuer les “miasmes” des salles communes, ou quand Tony Garnier dessine sa Cité urbaine, ils engagent des réflexions dans lesquelles la santé tient une place importante. Comme l’écrit Stéphane Frioux, de l’université Lyon 2, les hygiénistes ont été les “porteurs d’une nouvelle vision de la communauté nationale liée aux recherches bactériologiques menées dans les traces de Pasteur”. L’action sur les éléments – le transport de miasmes et le traitement des fumées, la distribution et l’épuration de l’eau, l’évacuation des eaux usées, le ramassage et le traitement des ordures ménagères – fut privilégiée : elle a visé à améliorer les conditions de vie du milieu dans lequel réside l’homme. Les différentes définitions apportées à l’hygiénisme – l’hygiénisme clinique, fondé sur l’observation, l’hygiénisme expérimental, qui étudie dans les laboratoires les maladies infectieuses et l’hygiénisme administratif, celui de l’État et des villes, avec les prescriptions et la surveillance qu’ils édictent – ne sont pas des leurres : elles forment un tout. Dans son exceptionnelle leçon inaugurale à la faculté de médecine de Lyon, en 1900, Jules Courmont résume ainsi l’ambition assignée à l’hygiénisme : "La médecine fait la part du feu, l’hygiène empêche l’incendie."
Pour répondre à votre question, le XXIe siècle sera global parce que l’anticipation sur les déterminants de la santé doit redevenir la priorité et on devra agir en amont : le risque d’autres pandémies est certain. Lui-même conséquence d’autres dégradations environnementales à l’échelle de notre planète.

Quel bilan général faites-vous de la santé en France ?
La santé en France est plutôt bonne : l’espérance de vie ne cesse d’augmenter, à raison d’un trimestre par an depuis quarante ans. Pour autant, l’espérance de vie sans incapacité, qui correspond au nombre d’années que peut espérer vivre une personne sans être limitée dans ses activités quotidiennes, est très moyenne : seulement 45 % de la population arrive en bonne santé à l’âge de 65 ans. Il faudrait aussi intégrer la santé mentale qui n’apparaît pas dans ces chiffres.

Pourquoi "Hippocrate", dans le titre de votre livre ?
C’est lui qui, en -500 avant J.-C., a sorti la santé des temples. Il est allé au contact des gens, chez eux, voir où ils habitaient, comment ils vivaient, ce qu’ils mangeaient. Il pose une vision globale du patient, pas seulement de son symptôme.

"Hippocrate, en -500 avant J.-C., a sorti la santé des temples, sortons aujourd’hui la santé des hôpitaux"

Il faudrait donc aujourd’hui sortir la santé des hôpitaux ?
Exactement ! La médecine est l’aval. Les progrès extraordinaires depuis les années 50, antibiotiques, chirurgie cardiaque, transplantations d’organes ou les Samu, etc. ont fait croire qu’elle peut tout. Hélas non, c’est un médecin qui vous parle. Plus que jamais, agissons avant et retrouvons la promotion de la santé.

La superstructure administrative des hôpitaux pèse lourdement sur le travail des infirmiers et des aides-soignants. Comment faire pour lester ce paquebot ?
Dans ce livre, nous n’avons pas directement abordé la question de l’hôpital, même si on rapporte souvent les questions de santé à ses dysfonctionnements. Au plus fort de la crise, les équipes, tous métiers confondus, ont fait face malgré des conditions jamais vues dans nos mémoires récentes : cela signifie que le système avait de solides fondations. La réforme amorcée doit aller plus loin car toute résistance a ses limites, on parle des femmes et des hommes qui tiennent justement ces piliers.

Dans le livre que vous avez codirigé, l’économiste Patrick Artus explique qu’une dépense publique de santé accrue continûment d’un point de PIB, d’après nos estimations statistiques, augmente la croissance potentielle de 0,3 point par an. Où les dépenses de santé sont-elles le plus "productives" ?
C’est effectivement une donnée en macroéconomie : la santé d’une population à laquelle il faut ajouter le niveau d’éducation sont des facteurs de développement et cela paraît bien compréhensible.
Si nous restons sur notre approche de santé globale, alors il faut déplacer le curseur des dépenses vers la prévention, qui représente aujourd’hui un très faible pourcentage des dépenses de santé. C’est repenser notre rapport à nous-même et aux autres pour de nouveaux futurs.